附件5

责任主体违规事实确认单

编号：

工程项目名称
建设单位
建设单位

项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
总监
检查人员（签字）
违规事实	具体违规事实详见附件。

责任主体应立即对上述违规行为进行改正，并举一反三，对本项目所有的单位工程以及所涉及到的分部分项工程进行全面检查，及时消除隐患，防止事故发生。《责令改正通知单》和《记分告知单》等监管文书将通过“项目监管系统”网上送达，请及时查收。
违规事实确认
（以上内容属实）

项目经理（签字）：

年 月 日	（以上内容属实）

总监（签字）：

年 月 日	（以上内容属实）

其他在场人（签字）：

年 月 日
其它事项（拒签记录或记分异议记录）
备注：1、违规事实应注明具体部位（单位（子单位）工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等）；2、责任人不认可违规事实的，应在本确认单“其它事项”一栏写明不同意见和理由。3、责任人和在场的其他相关人员均不签字确认且不陈述不同意见和理由，或当场对记分提出异议的，检查人员应在本确认单“其它事项”一栏注明情况。